Дилтиазем верапамил

№ 10. Антагонисты кальция: особенности верапамила и дилтиазема

В прошлой теме я познакомил вас с группой антагонистов кальция (блокаторов кальциевых каналов) и их классификацией. Здесь рассмотрим препараты верапамил и дилтиазем, действующие как на миокард, так и на гладкие мышцы сосудов.

ВЕРАПАМИЛ

Широко распространенный препарат. Верапамил выпускается в ампулах по 2 мл 0.25%-ного раствора (есть на скорой) и в таблетках по 40 и 80 мг. Реже встречаются продленные формы по 120, 180 и 240 мг.

Верапамил обладает двояким действием: расширяет периферические сосуды и уменьшает силу сокращений сердца. Эффект расширения сосудов сердца от действия верапамила равен половине эффекта нитроглицерина, который является «эталонным» препаратом для помощи при болях в сердце из-за стенокардии.

Эффект верапамила похож на эффект бета-адреноблокаторов:

    верапамил снижает силу сокращений сердца (больные артериальной гипертензией с нормальной сократимостью левого желудочка переносят его хорошо, но при ХСН с фракцией выброса ниже 30-35% назначать верапамил не надо).

Фракция выброса — важный показатель сократимости миокарда, показывающий, какую часть крови изгоняет желудочек сердца за время сокращения. Определяется на эхокардиографии (УЗИ сердца). Рассчитывается в процентах как умноженное на 100 отношение ударного объема (в мл) к конечно-диастолическому объему (в мл). В норме равен от 50-55% до 70%. При сердечной недостаточности фракция выброса снижается.

Способность верапамила значительно замедлять предсердно-желудочковую проводимость используется для урежения ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии. Например, на скорой внутривенное ведение верапамила иногда используется совместно со строфантином (сердечный гликозид) для урежения ЧСС у нелеченных пациентов при тахисистолической форме постоянной мерцательной аритмии, поскольку сердечные гликозиды тоже замедляют предсердно-желудочковую проводимость. После снижения средней ЧСС с 120 до 60-70 пациенту и его сердцу становится значительно легче (см. законы работы сердца). Тем не менее, внутривенное введение верапамила, особенно с сердечными гликозидами, увеличивает риск развития других аритмий.

  • верапамил обладает антиангинальным (противоишемическим) эффектом, т.е. он снижает потребность миокарда в кислороде и боли при стенокардии.
  • Верапамил может служить заменой бета-блокаторам при наличии противопоказаний к последним или их непереносимости. Хочу напомнить, что в случае острого инфаркта миокарда пациенту все же назначается бета-блокатор, а не верапамил.

    Применение верапамила в кардиологии:

    • лечение артериальной гипертензии,
    • профилактика приступов стенокардии напряжения,
    • лечение стенокардии Принцме?тала (другие названия — вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия). Приступы стенокардии Принцметала обусловлены спазмом коронарным сосудов. Эта редкая форма стенокардии является вариантом прогресирующей стенокардии (предынфарктного состояния).
    • лечение ряда аритмий (урежение ЧСС при мерцательной аритмии; купирование приступов наджелудочковой тахикардии, если нет подозрения на синдром WPW).

    Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — врожденная аномалия развития сердца у 0.2% населения, при которой у людей обнаруживается дополнительный ускоренный путь проведения нервных импульсов от предсердий к желудочкам, что приводит к повышенной частоте развития предсердных аритмий в подростковом возрасте (наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий). При синдроме WPW запрещено использование препаратов, угнетающих проведение импульсов в AV-узле (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), поскольку это замедляет прохождение импульсов по нормальному пути и тем самым поддерживает активность обходного пути.

    Слева — сердце в норме, справа — при синдроме WPW.
    Видны элементы проводящей системы сердца: синусовый узел, атриовентрикулярный узел, левая и правая ножки пучка Гиса. Справа фиолетовым цветом показаны дополнительные пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам, которые создают условия для круговой циркуляции возбуждения по предсердиям и желудочкам.

    Противопоказания верапамила похожи на противопоказания к бета-блокаторам:

    Побочные эффекты верапамила:

    Начинают прием с пробной дозы в 40 мг. Обычно верапамил принимается внутрь по 80 мг 3 раза в день. При циррозе печени и у пожилых людей из-за сниженного кровотока в печении дозу снижают. Для лечения артериальной гипертензии предпочтительнее использовать пролонгированные формы по 180 или 240 мг (хотя их трудно найти), потому что они принимаются внутрь 1 раз в сутки и обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в крови. Верапамил не вызывает толерантности (привыкания к препарату, которое требует увеличения дозы со временем). Эффект верапамила постепенно нарастает к 3-му месяцу лечения.

    ДИЛТИАЗЕМ

    Обычно выпускаются в таблетках по 30 и 60 мг, есть капсулы с замедленным высвобождением и форма для введения внутривенно.

    По всем параметрам (механизм действия, показания, противопоказания, побочные эффекты) препарат очень похож на верапамил. Правда, дилтиазем сильнее угнетает синусовый узел (сильнее снижает ЧСС при синусовом ритме) и слабее угнетает AV-узел (меньше риск развития AV-блокады).

    Лечение начинают с приема таблеток по 30 мг 3-6 раз в день с постепенным увеличением дозы. Максимальная доза — 480 мг в сутки.

    Источник: www.happydoctor.ru

    Антагонисты кальция

    Антагонисты кальция оказывают прямое действие на стенки артериол, обусловленное селективной блокадой медленных кальциевых каналов гладких мышц. Эти лекарственные средства способны также вызывать натрийурез, что делает излишним одновременное назначение диуретиков.

    Дилтиазем и верапамил обладают отрицательным инотропным действием, снижают ЧСС и замедляют внутрисердечную проводимость.

    Нифедипин тоже подавляет сократимость, однако клинически это обычно не выражено из-за одновременного снижения ОПСС и рефлекторной активации адренергической активности; нифедипин можно безопасно комбинировать с бета-адреноблокаторами.

    Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении антагонистов кальция и а-адреноблокаторов (например празозина) из-за возможности резкого снижения АД.

    Антагонисты кальция в терапевтических дозах не влияют на толерантность к глюкозе и уровень липопротеинов, мочевой кислоты и электролитов в плазме.

    Антагонисты кальция в виде монотерапии эффективны при артериальной гипертонии (АГ) почти во всех группах больных; с увеличением возраста гипотензивный эффект этих средств усиливается. Показано, что при приеме антагонистов кальция, снижается степень гипертрофии ЛЖ у больных с АГ.

    Нифедипин применяют как один из основных препаратов в лечении больных с тяжелой АГ и при гипертоническимх кризах. Нифедипин, верапамил и дилтиазем превращаются в печени и в значительной мере связываются белками плазмы. Выведение верапамила и дилтиазема замедляется у больных с циррозом печени, что требует увеличения интервалов между приемами.

    Читайте также:  Гипертрофия левого желудочка концентрическая

    Нифедипин назначают внутрь по 10-40 мг 3 раза в сутки; с наибольшим успехом применяют для лечения АГ у больных ИБС. Прием препаратов пролонгированного действия (30-120 мг 1 раз в сутки) способствует лучшему соблюдению предписаний врача. У пожилых при лечении систолической АГ начальная доза нифедипина не должна превышать 5 мг, что позволяет избежать резкого снижения АД. Одновременное назначение бета-адреноблокаторов заметно снижает частоту побочных действий нифедипина: сердцебиения, приливов и головной боли. Иногда в ходе лечения возникает отечность голеней, не связанная с задержкой жидкости. Нифедипин не влияет на концентрацию дигоксина в сыворотке. Это средство противопоказано больным со стенозом устья аорты, гипертрофической кардиомиопатией и выраженным снижением сократительной функции миокарда. При гипертонических кризах нифедипин можно принимать сублингвально.

    Верапамил назначают по 120-480 мг/сут внутрь в 3 приема; как правило, его не применяют в сочетании с бета-адреноблокаторами или другими лекарственными средствами, обладающими отрицательным инотропным действием (например с дизопирамидом) из-за усиления кардиодепрессивного эффекта. Необходимо соблюдать особую осторожность при назначении верапамила больным с легким или умеренным нарушением сократимости миокарда и избегать его назначения при сердечной недостаточности. Верапамил способствует развитию гликозидной интоксикации, так как под его влиянием снижается клиренс дигоксина. В течение недели после назначения верапамила концентрация дигоксина в сыворотке возрастает на 50-70%. Поэтому при назначении верапамила поддерживающие дозы сердечных гликозидов снижают на 50% и проводят мониторинг его сывороточной концентрации.

    Верапамил противопоказан при:

    • атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени,
    • синдроме слабости синусового узла (больным без электрокардиостимулятора) и
    • мерцательной аритмии у больных с дополнительными путями проведения.

    Основное побочное действие верапамила общего характера – запоры, которые у пожилых могут стать серьезной проблемой. Иногда отмечаются обратимые нарушения функции печени, поэтому следует периодически определять активность печеночных ферментов. Клиренс верапамила снижается под влиянием циметидина. Выпускаемые препараты верапамила пролонгированного действия назначают в той же дозе (120-360 мг/сут внутрь в 1-2 приема), что упрощает его прием.

    Дилтиазему (120-360 мг/сут внутрь в 3-4 приема) присущи примерно те же побочные эффекты, что и верапамилу, но его отрицательное хроно- и инотропное действие выражено в меньшей степени. Препараты пролонгированного действия упрощают прием дилтиазема (60-180 мг внутрь 2 раза в сутки). Концентрация дигоксина в сыворотке под влиянием дилтиазема повышается в течение 48 ч на 22%. Противопоказания к назначению дилтиазема те же, что и для верапамила, хотя снижение сократимости миокарда менее выражено. Дилтиазем обладает слабым подавляющим действием на синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, что иногда ведет к брадикардии и удлинению интервала PQ. Эти изменения при отсутствии клинических симптомов не требуют отмены дилтиазема. Дилтиазем можно назначать в сочетании с Р-адреноблокаторами, но при этом необходима особая осторожность, поскольку под влиянием такой комбинации нередко возникает выраженная брадикардия, атриовент-рикулярная блокада или артериальная гипотония. В целом частота побочных эффектов общего характера у дилтиазема и верапамила меньше, чем у нифедипина.

    Никардипин (30-120 мг внутрь 3 раза в сутки) по химической структуре сходен с нифедипином, но более избирательно действует на коронарные и периферические артерии. Препарат обладает очень слабым отрицательным инотропным и хронотропным действием и незначительно замедляет внутрисердечную проводимость. Показано, что гипотензивное действие никардипина аналогично действию других антагонистов кальция. К самым частым проявлениям побочного действия относятся периферические отеки, резкая гиперемия кожи лица и головная боль. Установлено, что никардипин не оказывает отрицательного влияния на липидный профиль и не уменьшает почечный кровоток. Поэтому применение никардипина представляется особенно целесообразным при сочетанием поражении сердца и почек у больных с АГ.

    Исрадипин (2,5-10 мг внутрь 2 раза в сутки) по своим фармакологическим свойствам сходен с никардипином. Исрадипин не оказывает отрицательного влияния на проводящую систему сердца. Биоусвояемость исрадипина повышена:

    1. у больных старше 65 лет;
    2. в начальной стадии хронической почечной недостаточности и
    3. при печеночной недостаточности.

    Поэтому в указанных случаях исрадипин следует назначать в меньших дозах. К проявлениям побочного действия относятся головная боль, повышенная утомляемость, отеки и головокружение. Выраженность этих явлений зависит от дозы лекарственного средства. Запоры возникают реже, чем при лечении верапамилом. Исрадипин не влияет на клиренс дигоксина.

    Источник: www.medeffect.ru

    Что лучше: Верапамил или Дилтиазем

    Верапамил

    Дилтиазем

    Исходя из данных исследований, Дилтиазем лучше, чем Верапамил. Поэтому мы советуем выбрать его.

    Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.

    Сравнение эффективности Верапамила и Дилтиазема

    Эффективность у Верапамила достотаточно схожа с Дилтиаземом – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.

    Например, если терапевтический эффект у Верапамила более выраженный, то при применении Дилтиазема даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.

    Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Верапамила и Дилтиазема примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

    Сравнение безопасности Верапамила и Дилтиазема

    Безопасность препарата включает множество факторов.

    При этом у Верапамила она достаточно схожа с Дилтиаземом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Верапамила, также как и у Дилтиазема мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

    Читайте также:  Денерея синдром

    Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Верапамила нет никаих рисков при применении, также как и у Дилтиазема.

    Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Верапамила и Дилтиазема.

    Сравнение противопоказаний Верапамила и Дилтиазема

    Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Верапамила достаточно схоже с Дилтиаземом и составляет удовлетворительное количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Верапамила и Дилтиазема может быть нежелательным или недопустимым.

    Сравнение привыкания у Верапамила и Дилтиазема

    Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

    Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Верапамила достаточно схоже со аналогичными значения у Дилтиазема. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Верапамила значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Дилтиазема.

    Сравнение побочек Верапамила и Дилтиазема

    Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

    У Верапамила больше нежелательных явлений, чем у Дилтиазема. Это подразумевает, что частота их проявления у Верапамила низкая, а у Дилтиазема низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Верапамила возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Дилтиазема.

    Сравнение удобства применения Верапамила и Дилтиазема

    Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

    Удобство применения у Верапамила примерно одинаковое с Дилтиаземом. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

    Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

    Дата последнего обновления: 2019-09-19 05:59:44

    Источник: meds.is

    Нифедипин Верапамил Дилтиазем

    ___________________________________________________________________

    головная боль, рефлектор- брадикардия, с-м ССУ реже

    ная тахикардия A-V блокада, с-м WPW брадикардия,

    Редко: катаракта, электро-механическая A-V блокада

    гиперплазия десен, диссоциация

    импотенция Редко: гиперкератоз ладоней

    Общиее побочные эффекты антагонистов кальция:

    1. Претибиальные отеки

    (за счет нарушений микроциркуляции)

    2. Мышечная слабость

    3. Атонические запоры

    4. Аллергические реакции

    Примечание: в отношении верапамила и дилтиазема отмечен феномен противочасового гистерезиса (ПЧГ) продолжительности интервала РQ – сначала с ростом концентрации препарата в крови РQ на­растает, а затем уменьшается, несмотря на нарастающую интоксикацию препаратом, следовательно, интервал РQ не всегда четко отра­жает степень передозировки.

    Рекомендации при курсовом лечении:

    Максимум действия антагонистов кальция разворачивается через 2 часа, продолжительность действия – 5-6 часов. Сейчас созданы пролонгированные формы препаратов (ретардные формы): нифедипин-ретард, адалат-ретард в табл. по 20 мг, 30 мг, верапамил-ретард в табл. по 120 мг и 240 мг; дилтиазем-ретард по 90 мг и 120 мг. Пролонгированные формы назначают 1-2 раза в день.

    Нифедипин (обычного действия) выпускается в табл. по 10 мг. В настоящее время рекомендовано крайне осторожно откосится к назначению нифдипина из-за возможного увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти по данным рандомизированных исследований. Причины неблагоприятного течения ИБС на фоне тера­пии нифедипином связаны с активацией ренин-ангиотензиновой систе­мы в ответ на артериолодилатирующий эффект со снижением АД. Это препарат не первой линии на сегодняшний день, а глубокого резерва при ИБС. Только при непереносимости или наличии противопоказаний к другим антиангинальным препаратам можно пойти на назначение ретардной формы препарата, которая вызывает меньшую активацию системы РАС в связи с равномерным распределением гипотензивного эффекта в течение суток. Менее желательно назначение препарата короткого действия – но тогда в суточной дозе, не превышающей 40 мг/сут. На фоне приема препарата возможно развитие привыкания к его действию; в этом случае можно делать перерывы в лечении на 3-5 дней.

    Верапамил выпускается в табл. по 80 мг (есть форма финоптина в табл. по 40 мг). Рекомендуется начинать подбор терапии с разо­вой лечебной дозой 80 мг, максимальная разовая доза – 160 мг (суточная – 480 мг/сут). Развитие кумуляции эффекта на курсе может пот­ребовать снижение дозы,

    Дилтиазем выпускается в табл. по 30 мг и 60 мг. Рекомендова­но индивидуально подбиратъ дозы: первая разовая доза – 30 мг, мак­симальная разовая доза 90-120 мг (160 мг-300 мг в сутки). При развитии кумуляции эффекта может потребоваться снижение дозы.

    В справочной литературе по клинической фармакологии часто приводится ступенчатая схема лечения ИБС, врачи хорошо знакомы с ее рекомендациями:

    Ступенчатая схема лечения ИБС:

    I ФК: приступы стенокардии – Рекомендованы: нитроглицерин для купи-

    превышающих обычный рования редких приступов; изосорбида

    уровень динитрат или трансбукальные формы

    перед нагрузкой по принципу «по

    П ФК: приступы возникают при ходьбе > 5ОО м

    Ш ФК: приступы возникают при ходьбе > 100 до 500 м, редкие приступы в покое

    Монотерапия с учетом индивидуальной чувствительности к препаратам и противопоказаний: или нитраты или В-адреноблокаторы или антагонисты кальция Комбинация 2-х препаратов: нитраты + В-адреноблокаторы нитраты + антагонисты кальция В-адреноблокаторы + нифедипин (В-адреноблокаторы + верапамил – риск развития электро-механической диссо­циации, комбинация не рекомендуется)
    Читайте также:  Много палочек в анализе крови

    IV ФК: приступы возни­кают при ходьбе

    Все антиангинальные препараты могут практически в разной степени продлять антиангинальный эффект в среднем по группе у больных с ИБС – снижать количество приступов стенокардии и потребление нитроглицерина за сутки, увеличивать толерантность к физической нагрузке (ТФН). Выраженность антиангинального аффекта зависит от индивидуальной чувствительности боль­ных к препаратам, возможность назначений ограничена спектром про­тивопоказаний для каждого препарата. Улучшение общего состояния больных и по основным проявлениям заболевания оценивается как улучшение “качества жизни” больных. Таким образом, антиангинальные препараты трех основных групп (нитраты, В-адреноблокаторы, анта­гонисты кальция) примерно в равной степени улучшают “качество жизни” больных с ИБС. Поэтому ранее считалось, что все они имеют равное положение и значение в лечении больных с ИБС.

    Однако, в настоящее время улучшение “качества жизни” являет­ся обязательным условием для препарата, но не достаточным. Более важное значение в прогностическом плане имеет положительное влия­ние препарата на снижение частоты осложнений ИБС (прогрессирую­щая стенокардия, инфаркт миокарда) и частоты внезапной смерти. В последнее годы проведено большое количество длительных рандомизированных контролируемых исследований для изучения влияния препа­ратов на «конечные точки» («end points» – развитие прогрессирую­щей стенокардии, инфаркта миокарда, летальности, в том числе вне­запной смерти). По результатам этих исследований сделаны следую­щие выводы:

    В-адреноблокаторы – это единственная на сегодняшний день группа препаратов, которая однозначно снижает частоту развития повторного инфаркта миокарда на 28% и частоту внезапной смерти на 25% (по данным 65 крупномасштабных рандомизированных исследова­ний). Но это справедливо в отношении В-блокаторов без собс­твенной симпатомиметической активности (без ССА) – неселективным и селективным). Препараты с ССА не оказывают влияниена “конечные точки” (окспренолол, пиндолол), исключение составляет только селективный с ССА препарат ацебутолол (сектраль), но его эффектив­ность в этом плане в 2 раза ниже, чем у препаратов без ССА. Сле­довательно, назначая В-адреноблокаторы без ССА, можно не только улучшить «качество жизни» больных с ИБС, но и сохранить больному жизнь.

    Нитраты – улучшают “качество жизни” больных с ИБС, но не влияют на процент осложнений и смертность при хроническом приеме препарата. (Применение в/венного капельного введения нитратов в острейшую стадию инфаркта миокарда с целью ограничения зоны инфаркта миокарда приводит к достоверному снижению процента ослож­нений и летальности в течение первых 2-х недель острого инфарк­та миокарда, дальнейшее применение препаратов per os не вызывает снижения “конечных точек”).

    Антагонисты кальция улучшают “качество жизни” больных с ИБС. Но при этом нифедипин увеличивает процент внезапной смерти при ИБС, что объясняют активацией ренин-ангиотензиновой системы в от­вет на снижение АД. Верапамил снижает частоту осложнений и ле­тальности, но это касается только пациентов без сердечной недос­таточности. Дилтиазем – снижает частоту осложнений и летальности у еще более узкого контингента больных с ИБС – без сердечной не­достаточности, перенесших мелкоочаговый инфаркт (но не крупноочаговый). Однако, следует отметить, что исследований по верапамилу и дилтиазему было проведено значительно меньше, чем по В-адреноблокаторам.

    Следовательно, современная стратегия выбора антиангинальных препаратов основывается, прежде всего, на вышеизложенной крайне важной информации. Приоритет при выборе препаратов должен быть отдан В-адреноблокаторам – препаратам, не только улучшающим «качество жизни» больных с ИБС, но и положительно влияющих на частоту осложнений и внезапной смерти. Считается, что при наличии таких препаратов как агенолол, В-адреноблокаторы могут быть включены в терапию до 85% больных с ИБС: они могут быть назначены в качестве базовой терапии (основной упор в дозах ложится на базовую терапию) или где только возможно их назначение и нет серьезных кним противопоказаний – хотя бы в качестве дополнительной терапии в комбинации с препаратами других групп. Наиболее ответственными противопоказаниями следует считать сахарный диабет (высокий риск гипогликемических состояний со стертой клинической симптоматикой) и явный бронхоспастический синдром (даже атенолол может потенцировать бронхоспазм). В остальных случаях Б-адреноблокаторы могут быть назначены в качестве неосновной терапии, начиная с небольших доз, с постепенным] увеличением дозы, ориентируясь на клинические проявления, в том числе сопутствующих заболеваний.

    При отсутствии возможностей для назначений В-адреноблокаторов следует их заменить на верапамил, который тоже положительно влияет на “конечные точки”. Но это касается только больных без сердечной недостаточности (а для дилтиазема – без сердечной недостаточности и без крупноочагового инфаркта миокарда).

    Больным с сердечной недостаточностью за базовую терапию дол­жны быть взяты ингибиторы АПФ в сочетании с нитратами, поскольку обе группы препаратов предназначены для терапии сердечной недо­статочности при ИБС. При этом ингибиторы АПФ снижают процент внезапной смерти при сердечней недостаточности, проявляя антиаритмическое действие, а с другой стороны, – потенцируют антиангинальный эффект нитратов. При тяжелых функциональных классах сте­нокардии – антиангинальный эффект может быть усилен добавлением к терапии карведилола (селективный В1– адреноблокатор + a-блокатор + мощный антиоксидант); добавление к терапии не селективного В-адрено-блокатора пропранолола (анаприлин, обзидан) возможно при Н1-Н11А реже – Н11В, но при этом суточная его доза не должна превышать 80 мг/сут. Из всех антагонистов кальция при сердечной не­достаточности можно назначить дополнительно амлодипин (норваск). Назначение других антагонистов кальция при сердечной недостаточ­ности не желательно.

    В настоящее время рекомендовано крайне осторожно относится к назначению нифедипина из-за возможного увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти. Это препарат не первой линии на сегодняшний день, а глубокого резерва при ИБС. Только при непереносимости или наличии противопоказаний к другим антиангинальным препаратам можно пойти на назначение ретардной формы препарата, которая вызывает меньшую активацию ренин-ангиотензиновой системы и связи с равномерным распределением гипотензивного эффекта в течение суток. Еще менее желательно назначение препара­та короткого действия – но тогда в суточной дозе не превышающей 40 мг/сут.

    Источник: mylektsii.ru

    Добавить комментарий

    Adblock
    detector