Трансмуральная ишемия на экг

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую “иерархию” ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

  • Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
  • Нестабильная стенокардия ( преходящая ишемия и “оглушение” миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
  • Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, “мелкоочаговый” инфаркт – небольшие очаги некроза).
  • Q-инфаркт миокарда ( инфаркт с элевацией ST, STEMI, “крупноочаговый” или “трансмуральный” инфаркт – некроз значительного участка миокарда, обычно – трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

  • Сегмент ST – это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия – элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, – поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ.
  • Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел – то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда – годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
  • Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т – на изменения миокарда в следствие ишемии.

Дополнительные признаки – это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные “коронарные” зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу.

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

  • На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) – вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т).
  • Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I – увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, – неспецифические изменения реполяризации)
  • После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ – высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

  • В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
  • Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
  • Важно, что все эти изменения развились быстро – в течении нескольких минут.
Читайте также:  Тромбоз центральной артерии сетчатки

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую “волнообразный” характер и продолжающуюся более часа.

У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ:

  • косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
  • инверсия T в I, aVL, V2-V6
  • частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз “острый коронарный синдром без элевации ST” – NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз “нестабильная стенокардия”. Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины – если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест – слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

  • Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
  • Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4 (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как “глубоко отрицательные” – характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

Источник: therapy.odmu.edu.ua

Трансмуральная ишемия и инфаркт миокарда

Для трансмурального инфаркта миокарда характерны ишемия и, в итоге, частичный некроз стенки ЛЖ (или всей его толщины). Не удивительно, что обширный трансмуральный инфаркт миокарда обычно нарушает как деполяризацию миокарда (комплекс QRS), так и его реполяризацию (комплекс ST-T).

Стадии изменения ЭКГ при остром трансмуральном инфаркте миокарда

Самые ранние изменения при остром трансмуральном инфаркте миокарда обычно происходят в комплексе STT и включают две последовательные стадии.

Острая стадия

Подъём сегмента ST, иногда высокие положительные зубцы T.

Подострая стадия (стадия развития)

Занимает часы или дни. Для неё характерны глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях, где ранее был подъём сегмента ST.

Классификация трансмурального инфаркта миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от его расположения. При переднем инфаркте миокарда происходит некроз передней и/или боковой стенки ЛЖ, при нижнем инфаркте – нижней (диафрагмальной) стен- ки (рис. 8-3).

От анатомического расположения инфаркта миокарда зависит, в каком отведении будут видны ЭКГ-изменения. Например, при остром переднем инфаркте миокарда ЛЖ подъём сегмента ST и высокие положительные зубцы T возникают в одном или более передних отведениях (отведения V1-V6, I, aVL), что отражено на рис. 8-4.

При инфаркте миокарда нижней стенки ЛЖ подъём сегмента ST и высокие зубцы T регистрируют в нижних отведениях II, III и aVF (рис. 8-5).

Признаки изменений сегмента ST-T при инфаркте миокарда

Один из наиболее важных признаков изменений сегмента ST-T при инфаркте миокарда – их реципрокность. Электрокардиограммы отведений, отражающих состояние передней и нижней стенок ЛЖ, выглядят как зеркальное отражение. Таким образом, при переднем инфаркте миокарда подъёму сегмента ST в отведениях V1-V6, I, aVL часто соответствует депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Наоборот, при остром нижнем инфаркте миокарда в отведениях II, III, aVF возникает подъём сегмента ST, а в одном или более из отведений V1-V3, I, aVL – часто реципрокная депрессия сегмента ST (см. рис. 8-4,8-5).

Подъём сегмента ST при остром инфаркте – признак повреждения миокарда. Он указывает, что повреждение произошло в эпикардиальном слое миокарда в результате трансмуральной ишемии. Точные причины подъёма сегмента ST при остром инфаркте миокарда сложны и не полностью изучены. В норме сегмент ST изоэлектрический (ни положительный, ни отрицательный), так как в это время электрический ток в сердце отсутствует. При инфаркте миокарда изменяется электрическое состояние мембран миокардиоцитов и патологический электрический ток вызывает отклонение сегмента ST от изолинии.

Подъём сегмента ST при остром инфаркте миокарда может быть различным: в форме плато или купола (рис. 8-6), иногда косым.

Подъём сегмента ST и его реципрокная депрессия – самые ранние ЭКГ-признаки инфаркта, которые возникают в первые минуты его развития. Одновременно появляются высокие положительные зубцы T (рис. 8-7, 8-8).

Они имеют то же значение, что и подъём сегмента ST. Иногда высокие зубцы Т могут предшествовать подъёму сегмента ST.

Через определённое время (от нескольких часов до нескольких дней) приподнятые сегменты ST начинают возвращаться к изолинии. При этом зубцы Т становятся отрицательными в отведениях, где ранее был подъём сегмента ST. Эта стадия инверсии зубца Т – подострая стадия инфаркта миокарда.

Читайте также:  Сердце симптомы
Таким образом, при переднем инфаркте миокарда возникают отрицательные зубцы T в одном или более передних отведениях (V1-V6, I, aVL). При инфаркте миокарда нижней стенки зубцы T отрицательные в одном или нескольких нижних отведениях (II, III, aVF) (см. рис. 8-4, 8-5).

Изменение комплекса QRS – патологические зубцы Q

Инфаркт миокарда, особенно обширный и трансмуральный, часто вызывает изменения комплекса QRS (деполяризации).

Клиническое значение

Чрезвычайно важно, что восстановление кровотока с помощью чрескожных хирургических методов и тромболитической терапии эффективно только при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST.

Источник: cardiography.ru

Трансмуральная ишемия на экг

Обратимая трансмуральная ишемия, возникшая, например, в результате вазоспазма, может вызывать преходящую элевацию сегмента ST. Эта картина на ЭКГ является иллюстрацией вариантной стенокардии Prinzmetal. В зависимости от тяжести и длительности такой неинфарктной ишемии элевация ST может либо полностью исчезнуть в течение нескольких минут, либо следом за ней возникнет инверсия зубца Т, которая может продолжаться в течение нескольких часов или лаже лней.

У некоторых больных с ишемическими болями в грудной клетке выявляют глубокие инвертированные коронарные зубцы Т в нескольких прекордиальных отведениях (например, V1-V4) с повышением уровня сердечных ферментов или без него. Этот показатель обычно связан с тяжелой ишемией, ассоциированной со стенозом высокой степени в системе проксимальной левой передней нисхолящей артерии (зубец ЛПНA-T). Инверсии зубца Т может предшествовать преходящая элевация ST, которая исчезает к моменту поступления больного в стационар.

Эти инвертированные зубцы Т на фоне нестабильной стенокардии могут коррелировать с локальным гипокинезом передней стенки и наводить на мысль о синлроме «оглушенного» миокарда. Прогноз этого синдрома неблагоприятен, т.к. связан с высокой частотой рецидивирующей стенокардии и ИМ. С другой стороны, у больных, у которых исходно на ЭКГ уже зарегистрирована аномальная инверсия зубца Т, возможна парадоксальная нормализация зубца Т (псевдонормализация) во время эпизодов острой трансмуральной ишемии.

Ишемические изменения зубца U. Изменения в амплитуде или полярности зубца U были описаны при острой ишемии и ИМ. Например, спровоцированная нагрузкой преходящая инверсия зубцов U н грудных отведениях коррелировала с тяжелым стенозом ЛПИА. Иногда инверсия зубца U может быть самым ранним ЭКГ-признаком ОКС.

Дисперсия интервала QT. Влияние острой ишемии и ИМ на непостоянство длительности интервалов QT в разных отведениях, названное дисперсией QT, вызывает повышенный интерес. Чем больше разница между максимальным и минимальным интервалами QT (увеличенная дисперсия QT), тем больше вариабельность в реполяризании желудочков. Увеличенная дисперсия была предложена в качестве маркера повышенного риска постинфарктных аритмий и острой ишемии при предсердной кардиостимуляции (КС). Практическая польза измерения дисперсии QT у больных с коронарным синдромом и некоторыми другими ССЗ служит вопросом для исследований и обсуждений.

Отведения ЭКГ помогают при определении локализации зон интрамуральной ишемии, а не субэндокардиальной. Например, подъем ST и/или заостренные зубцы Т наблюдаются в следующих случаях:

(1) водном или нескольких грудных отведениях (V1-V6) и в отведениях I и aVL при острой трасмуральной ишемии передней или передне-боковой стенки;
(2) в отведениях V1-V3 при переднепе-регородочной или верхушечной ишемии;
(3) в отведениях V4-V(, при верхушечной или боковой ишемии;
(4) в отведениях II, III и aVF при ишемии нижней стенки;
(5) в правосторонних отведениях при ишемии ПЖ. Инфаркт задней стенки, который вызывает элевацию ST в отведениях, расположенных над задней стенкой сердца, таких как V7-V9, может быть вызван поражением правой КА или левой огибающей КА. Пора жения этих КА могут создавать и нижнее, и заднебоковое повреждения, которые косвенно распознаются по реципрокной депрессии ST в отведениях V1-V3. Похожие изменения ST могут быть первичным ЭКГ-признаком передней субэндокардиальной ишемии. ИМ задней и нижней стенок с реципрокными изменениями можно дифференцировать от первичной ишемией передней стенки по наличию элевации сегмента ST в задних отведениях.

ЭКГ также может поставлять более специфическую информацию о локализации окклюзии в пределах коронарной системы (подозреваемое по ражение). У больных с ИМ нижней стенки наличие элевации сегмента ST в отведении III, превышающей элевацию в отведении II, особенно в сочетании с элевацией ST в отведении V1, служит предиктором окклюзии правой КА, локализованной на участке от проксимальной до средней ее части. Наоборот, наличие элевации сегмента ST в отведении II, равной или превышающей элевацию в отведении III, особенно при наличии депрессии ST в отведениях V1-V3 или подьема ST в отведениях 1 и aVL, позволяет уверенно предполагать окклюзию левой огибающей КА или окклюзию дистальной части основного ствола правой КА.

Читайте также:  Сгустки крови из носа по утрам

Пpaвосторонним элевации ST является индикатором острого повреждения ПЖ и обычно указывает на окклюзию проксимального отдела правой КА. Заслуживают внимания сведения о том, что ОИМ ПЖ может проецировать картину тока повреждения в отве дения V1-V3 или даже V4, симулируя этим передний ИМ. В других случаях можно встретить одновременный подъем ST в V1 (V2R) и депрессию ST в V2 (V1R). Эти и другие критерии из числа предложенных для определения локализании участка коронарной окклюзии по ЭКГ требуют дополнительной проверки в тестовых группах. Известные и новые критерии всегда будут подвергаться переоценке, ограничивая или исключая отдельные из них, основываясь на различиях в анатомии коронарных сосудов, динамической природе острых изменений на ЭКГ, наличии многососудистых поражений и коллатерального кровотока.

Например, в некоторых случаях ишемия может поразить несколько областей миокарда. Нередко ЭКГ будет демонстрировать признаки, характерные для изменений каждой из пораженных областей. Однако может происходить частичная нормализация в результате взаимоустранения противоположных векторных сил. Элевации сегмента ST в нижних отведениях при ОИМ передней стенки предполагает либо окклюзию ЛПНА, которая продолжается на нижнюю стенку ЛЖ («охватывающий» сосуд), либо многососудистое поражение с плохо развитыми коллатералями.

Источник: meduniver.com

ЭКГ при ишемии

При инфаркте миокарда различают три зоны поражения:

  1. зону некроза;
  2. зону поражения;
  3. зону ишемии.

Ишемия нарушает процесс желудочковой реполяризации (восстановления), что обусловлено уменьшением кровоснабжения отдельных участков миокарда в результате атеросклероза артерий, снабжающих его кровью.

При развитии ишемии биоэлектрические процессы в клетках миокарда замедляются, из них выходит калий, но при этом изменения миокарда не наблюдаются. Ишемии более подвержен эндокард, чем эпикард, т.к. эндокардиальные клетки снабжаются кровью хуже, и испытывают большее давление со стороны крови, находящейся в желудочках сердца.

ИШЕМИЯместное обескровливание, вызыванное функциональным (органическим) сужением магистрального сосуда (либо закрытия просвета питающего сосуда). Резкая длительная ишемия приводит к инфаркту.

Ишемия не может продолжаться длительное время. Чаша весов склоняется в ту, или иную сторону: либо обмен веществ в миокарде восстанавливается, либо недостаточность кровоснабжения прогрессирует и ведет к дальнейшему нарушению обмена веществ, повреждая сердечные мышечные волокна.

Как было сказано выше, ишемия влияет только на процесс реполяризации, следовательно, ЭКГ при ишемии имеет нормальный вид до зубца T (QRS-комплекс, сегмент ST). Поскольку при ишемии процесс реполяризации замедлен, то зубец T несколько уширен. Изменения зубца T зависят от того, как расположен участок ишемии по отношению к электродам и в каком участке миокарда локализована ишемия. В таблице ниже представлены возможные варианты локализации ишемии. На картинке показан левый желудочек во фронтальном разрезе: левая часть рисунка соответствует задней стенке желудочка; правая – передней (на которой располагаются электроды).

Ишемия у эндокарда передней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия под электродом) – высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.

Ишемия у эпикарда передней стенки левого желудочка (субэпикардиальная ишемия под электродом) – отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.

Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия под электродом) – отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.

Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (электрод расположен на периферии зоны трансмуральной ишемии) – двухфазный зубец T, или сниженный сглаженный зубец T.

Ишемия у эндокарда задней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия на стенке, противоположной электроду) – сниженный сглаженный зубец T.

Трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия на стенке, противоположной электроду) – высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.

Локализация ишемии ЭКГ

Форма зубца T при ишемии

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

  1. зубец T нормальной амплитуды;
  2. отрицательный симметричный зубец T (такой коронарный зубец часто наблюдается при инфаркте миокарда);
  3. высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);
  4. двухфазный зубец T (- +);
  5. двухфазный зубец T (+ -);
  6. сниженный зубец T;
  7. сглаженный (изоэлектрический) зубец T;
  8. слабо отрицательный зубец T.

Следует иметь ввиду, что вышеописанные изменения зубца T не обязательно свидетельствуют о наличии ишемии – они могут наблюдаться и при ее отсутствии.

Различают первичные (обусловленные нарушениями реполяризации при неизменном QRS-комплексе, например, при ишемии) и вторичные (связанные с изменением QRS-комплекса, например, при блокаде ножки пучка Гиса) изменения зубца T.

Источник: diabet-gipertonia.ru