Разрыв коронарных артерий

Разрыв коронарных артерий

Тупые повреждения коронарной артерии чрезвычайно редки. Прямые удары могут вызвать острый тромбоз венечных сосудов и могут привести к разрывам интимы, вызываемым значительным приложением энергии к груди. Тупые раны коронарных артерий обычно связаны с тяжелыми ушибами миокарда, чаще в бассейне левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА). В редких случаях может также разорваться правая коронарная артерия (ПКА).

Клинические проявления у этих пациентов нельзя отличить от острого инфаркта миокарда. ЛПНА — наиболее часто повреждаемый сосуд, поскольку он находится ниже грудины; однако ПКА также уязвима, обычно в пределах двух сантиметров от ее устья. ПКА может также повреждаться непосредственно при повороте сердца со смещением миокарда в каудальном направлении, тогда как левая артерия может повреждаться вследствие растягивания, обычно в проксимальной части этого сосуда.
Долгосрочное последствие этих повреждений может состоять в развитии аневризмы желудочка с ее потенциальными осложнениями, такими как разрыв, желудочковая недостаточность, образование эмболов или злокачественные аритмии.

Разрыв камер сердца

Разрыв сердца вследствие тупой травмы относительно редок. Только небольшое количество пациентов при таких повреждениях остается в живых, достигая больницы. Тупой разрыв камеры чаавтомобильных столкновений и обычно обнаруживается при аутопсии. Точно так же отсроченный разрыв сердца может произойти, когда область ушиба миокарда подвергается некрозу и впоследствии разрывается, вызывая тампонаду перикарда и немедленную смерть.

Были постулированы несколько механизмов тупого разрыва сердца, которые включают: прямой удар в проекции сердца; гидравлический эффект от ретроградной передачи усилия через брюшную полость в венозную систему, вызывающий быстрое повышение венозного давления, передаваемого к сердцу, особенно в предсердия; сжатие; повреждения от ускорения или замедления, приводящие к разрывам сердца в месте его прикрепления к главным сосудам грудной полости; действия ударной волны; и контузионные удары, которые, как считается, являются фатальными вследствие провокации злокачественных аритмий.

Bright и Beck сообщили о 152 пациентах с разрывами сердца и сделали обзор литературы, указав, что первый случай повреждения левого предсердия описал Berard в 1826 г. Они также собрали 30 случаев тупых разрывов сердечных камер в 1826-1926 гг. Parmley в исследовании 207546 случаев аутопсии, нашел 546 пациентов с непроникающим повреждением сердца и описал 66 правожелудочковых, 59 левожелудочковых повреждений, 41 повреждение правого предсердия и 26 — левого предсердия. Некоторые из этих повреждений сочетались с разрывами аорты.

Согласно Martin, Mayfield и Shorr, встречаемость тупого разрыва сердца среди госпитализированных в стационар травмированных пациентов колеблется от 0,5% до 2%. Calhoon установил более высокую встречаемость — 4-5% тупых повреждений камер сердца. Santavirta сообщил о 40169 умерших в транспортных столкновениях в Финляндии, из которых у 75 пациентов были тупые разрывы сердца, что дало встречаемость 1,33%.

Fulda сообщил о 59 пациентах с тупым разрывом сердечной камеры из 16000 пациентов с тупой травмой, госпитализированных в их центр, т.е. о встречаемости 0,37%. Turk в исследовании 6264 аутопсий сообщил о 33 пациентах с тупыми повреждениями сердца вследствие фатальных падений с большой высоты, что дало встречаемость 0,53%.

DesForges в 1954 г. сообщил о первом успешном ушивании разрыва сердечной камеры после тупой травмы у пациента с продольным 4 см разрывом правого предсердия вследствие тяжелой травмы груди в автомобильном столкновении за девять часов до госпитализации.

Тупой разрыв сердечной камеры обычно дает постоянную гипотензию и/или тампонаду перикарда. Также у пациентов может быть кардиопульмональный шок из-за профузного кровотечения. Необходима быстрая эхографическая оценка для обнаружения жидкости в перикарде. При гемодинамической устойчивости подмечевидное перикардиальное окно остается выбором для подтверждения результатов эхографии; однако при наличии кардиопульмонального шока, единственным шансом на выживание может быть торакотомия в ОНП, хотя прогноз у этих пациентов печальный.

В литературе есть немного исследований, в которых сообщают о тупых разрывах сердечной камеры. Многие включают разрывы перикарда, а также эпикардиальные/эн-докардиальные разрывы и гематомы миокарда. Извлечение данных от этих серий затруднено, учитывая их недостаточную однородность. Обзор пяти современных серий в литературе, посвященной тупым разрывам камер сердца, дает 139 пациентов, из которых о 33 сообщалось Turk по материалам аутопсий. Исходя из результатов обзора представляется, что повреждения предсердий являются более частыми, чем желудочковые повреждения.

Наиболее часто повреждаемыми камерами сердца являются правое предсердие, за которым следует правый желудочек. Травмы левых камер развиваются с меньшей частотой. Сообщалось о нескольких пациентах с повреждениями нескольких камер; однако ни один из них не выжил. Общую выживаемость трудно определить по данным, содержащимся в этой серии. Calhoon в 1986 г. сообщил о десяти пациентах, из которых семеро остались в живых; Brathwaite сообщил о 32 пациентах, из которых выжили шестеро, прибывшие в травматологический центр с сохраненными показателями жизненно важных функций.

Источник: meduniver.com

Повреждение коронарных артерий

2. Повреждение коронарных артерий

Методом выбора при лечении разрывов мелких коронарных сосудов является лигирование их концов. Поврежденные в проксимальной части коронарные артерии также могут лигироваться, если отсутствуют признаки сердечнососудистой дисфункции. Однако такие пациенты должны тщательно наблюдаться. При наличии разрыва в проксимальном отделе крупной коронарной артерии или в случае развития аритмии, инфаркта миокарда или нарушения гемодинамики осуществляется аортокоронарное шунтирование.

3. Контузия миокарда

Частота контузии миокарда у тщательно наблюдаемых пациентов, поступивших в госпиталь с тяжелой закрытой травмой груди, составляет, по-видимому, не менее 20–25%; по некоторым сообщениям (Demuth), она достигает 76%. Патологические изменения включают наличие субэндокардиального кровоизлияния и значительно более обширной области миокардиального отека, а также интерстициальное кровоизлияние, дегенерацию миофибрилл и лизис мышечных клеток. Такое повреждение может напоминать острый инфаркт миокарда, однако границы контузии обычно бывают более четко очерченными.

При сопутствующих изменениях в коронарных артериях, таких как спазм, образование клапана в просвете сосуда вследствие разрыва, сдавление гематомой или отечными мышечными волокнами, могут появиться дополнительные повреждения миокарда. Иногда транзиторная гипотензия может стать причиной окклюзии сосуда, пораженного атеросклерозом. Обычно наблюдается полное клиническое выздоровление с минимальным остаточным рубцеванием после контузии миокарда. Лишь в некоторых случаях при тяжелом трансмуральном повреждении может развиться аневризма желудочка сердца.

Вопросы диагностики контузии миокарда продолжают активно дискутироваться. Оценка эффективности различных доступных диагностических тестов широко варьирует в многочисленных публикациях на эту тему.

Предположительный диагноз контузии миокарда вне зависимости от тяжести травмы или кровопотери можно поставить при наличии тахикардии. Не считая признаки значительного повреждения грудной стенки, единственно полезным физическим признаком является шум трения перикарда или изменение тонов сердца. Нередко определяется аритмия, обусловленная предсердными или желудочковыми экстрасистолами.

Электрокардиографические аномалии ST– Т могут обнаруживаться при поступлении пациента или спустя 12–24 часа. Может развиться также блокада ножек пучка Гиса. В последнее время высказываются предположения о том, что дисфункция синусового узла вследствие закрытой травмы может быть более общим ее проявлением, чем это полагали раньше. Стойкие изменения на ЭКГ или значительное увеличение зубца Q указывают на более тяжелое трансмуральное повреждение миокарда.

У пациентов с тяжелой закрытой травмой груди сывороточный уровень глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, лактатде-гидрогеназы и креатининфосфокиназы часто бывает повышенным, что связано с сопутствующими повреждениями печени, легких, костей, головного мозга и скелетных мышц. Следовательно, ценность этих показателей при диагностике повреждений сердца невелика. Гораздо большее значение в этом отношении имеет определение уровня миокардиальных изофермен-тов (фракция МБ КФК). В большинстве исследовании фракция МБ более 5% рассматривается как признак повреждения миокарда. По данным последнего исследования Сгоп, лишь у 2 из 50 пациентов с тяжелой травмой груди фракция МБ КФК превышала общий уровень КФК на 7%. Оба эти пациента имели также стойкие изменения ST–T.

Читайте также:  Средства от спазмов сосудов головного мозга

Если полагаться только на определение фракции МБ КФК и оценку ЭКГ-изменений, то контузия миокарда во многих случаях будет пропущена. Радиоизотопная ангиография и двухмерная эхокардиография способны выявить дискинезию или акинезию желудочков сердца, которая не распознается другими методами.

Хотя некоторые исследователи полагают, что сканирование с пирофосфатом технеция при диагностике контузии миокарда может быть более информативным, чем ЭКГ или определение фракции МБ КФК, при трансмуральном повреждении до сканирования необходимо определить именно фракцию МБ КФК.

Катетеризация легочной артерии и запись сокращений желудочков сердца при нагрузке жидкостью позволили выявить у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди субклиническую дисфункцию обоих желудочков. Хотя сердечный выброс может быть относительно нормальным, часто отмечается слабый ответ на нагрузку жидкостью. В одном из исследований отмечается 40% заболеваемость и смертность при бивентрикулярной дисфункции; однако это касается лишь тех пациентов, которые имели значительные сочетанные повреждения.

Хотя в отношении оптимального метода диагностики контузии миокарда высказываются весьма противоречивые мнения, наилучшим вариантом представляется сочетание двухмерной эхокардиографии или радиоизотопной ангиографии с серийными ЭКГ и определением фракции МБ КФК. Определение фракции сердечного выброса и оценка реакции на нагрузку жидкостью дают наиболее полную информацию о степени дисфункции миокарда.

Большинство пациентов с подозрением на контузию миокарда госпитализируются для проведения непрерывного ЭКГ-мониторинга с целью раннего выявления и лечения осложнений, особенно аритмий и застойной сердечной недостаточности.

4. Повреждение перикарда и выпот в полость перикарда

Повреждение перикарда вследствие тупой травмы следует заподозрить при наличии ЭКГ-изменений или других признаков повреждения миокарда. Однако и нормальная ЭКГ не исключает развития травматического выпотного перикардита. В некоторых случаях диагноз ставится только при эхокардиографии или аутопсии. Тампонада, обусловленная серозным выпотом, может появиться в течение нескольких минут или через неделю (а то и позже) после травмы. Шок, не отвечающий соответствующим образом на замещение жидкости и (или) трансфузию при тупой травме груди, может указывать на разрыв сердечной камеры. Оставшаяся в полости перикарда кровь может привести позднее к констриктивному перикардиту. Если после закрытой травмы груди при перикардиоцентезе обнаруживается кровь, то следует прибегнуть к торакотомии, предпочтительно с использованием доступного сердечно-легочного шунта.

5. Дефекты перегородки

Дефекты сердечной перегородки при закрытой травме груди встречаются редко; тем не менее, при наличии повреждения миокарда осуществляется их целенаправленный поиск. Участок межжелудочковой перегородки около верхушки сердца особенно подозрителен на перфорацию вследствие тупой травмы. Триада симптомов – травма груди, систолический шум и признаки инфаркта на ЭКГ – предполагает наличие дефекта межжелудочковой перегородки.

Хотя небольшие травматические дефекты в мышечной перегородке желудочков могут закрываться спонтанно, при стойких дефектах лечением выбора является их хирургическая коррекция, предпочтительно через 6–8 недель после травмы. Ранняя операция может потребоваться при наличии застойной сердечной недостаточности. Изолированный дефект предсердной перегородки вследствие тупой травмы встречается исключительно редко; большинство таких пациентов быстро погибают.

6. Повреждения клапанов

Разрыв аортального клапана – наиболее часто встречающееся вальвулярное повреждение у пациентов, получивших непроникающую травму сердца. При закрытой травме изредка может иметь место и разрыв сосочковых мышц или сухожильных хорд митрального клапана. Прогноз при разрыве сосочковых мышц или створок митрального клапана плохой: в пределах нескольких дней после травмы обычно наступает смерть. Трехстворчатый клапан редко повреждается при закрытой травме груди; к тому же его недостаточность обычно не вызывает значительных нарушений гемодинамики, если только у пациента нет легочной гипертензии.

7. Последующее наблюдение

Тщательное наблюдение за пациентами с установленным или предполагаемым повреждением сердца необходимо проводить не только во время их пребывания в госпитале, но и после выписки, что позволит выявить нераспознанные повреждения или осложнения травмы. Особое внимание следует уделять диагностике посттравматического перикардита, дефектов межжелудочковой перегородки и клапанов, а также аневризмы желудочка сердца. В случае обнаружения осложнений, представляющих реальную угрозу жизни пациента, следует как можно быстрее провести катетеризацию сердца и хирургическую коррекцию дефекта.

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. – Л.; Медицина, 1987. – 256 с.

Источник: www.kazedu.kz

Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)

Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.

Для простоты иногда говорят просто «стентирование».

Что такое стентирование коронарных артерий

Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней – ишемическую болезнь сердца.

Коронарная ангиопластика и стентирование – это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца – сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас – стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.

Кому показано стентирование сосудов сердца?

Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.

Какие альтернативные стентированию методы существуют?

  • Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
  • Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.
Читайте также:  Цианоз кожных покровов что это

Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?

Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:

  • Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
  • Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
  • Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
  • Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий – бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра – проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса – коронарный проводник – тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры – постдилатация (по простому – додувание).

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Контрольная коронарография

Стентирование всегда заканчивается коронарографией – необходимо оценить кровоток по стентированной артерии, отсутствие расслоения артерии (диссекции), исключить образование тромбов на недавно имплантированном стенте. Если все в порядке – процедура закончена.

Гемостаз

Что делать с отверстием в артерии?

Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.

В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:

  • Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
  • Закрывающие устройства – специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Стентирование – инвазивная процедура и, естественно, имеет определенные риски.

Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.

В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:

  • Инфаркт миокарда. По самым разным причинам (расслоение артерии, разрыв артерии, тромбоз стента) вовремя стентирования кровоток по артериям может нарушаться (почти всегда временно), что может приводить к повреждению миокарда и инфаркту. Опыт оператора и наличие под рукой необходимого инструмента – залог выхода из любых сложных ситуаций. Нужно понимать, что небольшое повреждение миокарда очень часто сопутствует стентированию и не вызывает никаких серьезных последствий в будущем.
  • Инсульт. Очень редко, но любые манипуляции на артериях приводят к эмболиям (попаданию тромбов, частей холестериновых бляшек в сосуды головного мозга). В последнее время с развитием внутрисосудистых методов лечения инсультов, такие осложнения можно эффективно и быстро лечить. Грубо говоря, появились инструменты, позволяющие «вытащить тромб», улетевший в сосуды головного мозга.
  • Тяжелые аллергические реакции. Такие реакции – это большая редкость в инвазивной кардиологии при использовании современных контрастных веществ. В любом случае постоянный мониторинг артериального давления, дыхания, всех жизненных функций, проводящийся в операционной, позволяет быстро справиться с таким осложнением.
  • Разрыв коронарной артерии и тампонада перикарда. Это очень редкое осложнение, сопровождающееся кровотечением из коронарной артерии в сердечную сумку (перикард). Опасно сдавлением сердца кровью, требует быстрых действий – пункции перикарда для удаления избытка крови и имплантации «покрытого» стента в месте разрыва коронарной артерии.

«Малые осложнения» стентирования:

  • Кровотечение из места пункции (вкола в артерию). При работе через лучевую артерию (через руку) риск кровотечения минимален. Это связано с тем, что место пункции хорошо видно и находится неглубоко под кожей. Именно это преимущество лучевого доступа сделало его предпочтительным во всем мире. Кровотечение из бедренной артерии опаснее, т.е. распознается значительно позже и может приводить к серьезной кровопотере, требующей иногда переливания крови.
  • Окклюзия лучевой артерии. Иногда артерия, через которую выполнялась операция закрывается тромбом – возникает окклюзия лучевой артерии. Кисть у человека снабжается по крайней мере двумя артериями: лучевой и локтевой, в случае окклюзии (закрытия тромбом) лучевой артерии, локтевая берет на себя ее функции и пациент чаще всего не замечает «отсутствующей» артерии. Однако может возникать преходящая болезненность и онемение в руке. Существуют специальные методы, сводящие к минимуму риск окклюзии лучевой артерии, при этом большое значение имеет раннее удаление давящей манжеты.
  • Спазм лучевой артерии. По сравнению с бедренной, диаметр лучевой артерии небольшой и ее стенка содержит в себе немало мышечных волокон. В связи с этим, артерия может «нервно реагировать» на использование ее в качестве доступа к системе кровообращения. Спазм лучевой артерии это, прежде всего, дискомфорт и болезненные ощущения у пациента, а также затруднение манипуляций катетерами для врача. Для профилактики спазма перед началом и по ходу процедуры в артерию вводятся специальные медикаменты, позволяющие расслабить и расширить лучевую артерию.
Читайте также:  Колет в груди посередине

Источник: kardioklinika.ru

Коронарная ангиография (КАГ). Стентирование коронарных артерий.

Ангиографией называется визуализация сосуда каким-либо способом. Коронароангиография или коронарография (КАГ) – диагностическая (не лечебная) визуализация коронарных (венечных) артерий сердца. Методом визуализации служит введение (рентген)контрастного вещества в коронарную артерию и одновременное проведение рентгеноскопии – запись фильма, на котором видно, как контраст проходит по артериям.

Строение коронарного русла:

В настоящее время КАГ является полипозиционной, то есть рентгеновскую трубку поворачивают в разные позиции и в каждой проводят рентгеноскопию, вводя контраст. Это нужно для точной оценки поражения коронарной артерии, так как съемка эксцентрического стеноза только в одной проекции даст ложную информацию.

Слева стеноз (сужение) коронарной артерии концентрический и даже в одной проекции степень стеноза определена правильно. Справа стеноз эксцентрический. При съемке только одной проекции степень стеноза недооценена. На самом деле изображенный стеноз около 50%.

Сужение артерии называется стенозом. Как правило, стеноз возникает за счет атеросклеротической бляшки.

Показания к КАГ

Показаниями к КАГ является подозрение на ишемическую болезнь сердца . Прежде всего, это характерные жалобы пациента – давящие или сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся в покое или при приеме нитратов, длительность – до 20 мин. Иногда клиническая картина стенокардии может быть атипичной – боль в эпигастрии, одышка, “комок в горле”. Боль может иррадиировать в лопатку, руки, челюсть. Иногда боль может не возникать – безболевая ишемия миокарда .

Ангиограмма До и ПОСЛЕ стентирования

Противопоказание к КАГ

Абсолютное – тяжелые психические нарушения. Относительные – инфекционное заболевание, почечная недостаточность (в этом случае проводят специальную подготовку), аллергия на йод, анемия, коагулопатии, обострение хронических заболеваний и т.д. В этом случае врач взвешивает риск и пользу КАГ и принимает решение.

Проведение КАГ

Осложнения КАГ

Встречаются редко, примерно в 0,1% (1 случай из 1000). К ним относят аллергию, кровотечение, прокол/разрыв артерии, закрытие артерии, гематому в месте пункции, почечную недостаточность. Раньше могли возникать инсульты, которые сейчас практически не встречаются (используются качественные расходные материалы). Инфаркт миокарда может произойти только при крайне тяжелом поражении коронарного русла, то есть когда состояние пациента критическое.

Несмотря на перечень возможных осложнений, следует отметить, что он указывается скорее по этическим причинам, так как осложнения при КАГ в настоящее время встречаются крайне редко.

Амбулаторно или стационарно?

Чаще КАГ выполняют стационарно (при госпитализации), так как возможно одномоментное проведение транслюминальной баллонной ангиопластики, а также для проведения перед КАГ вышеуказанных обследований. Однако в ряде случаев возможно и амбулаторное выполнение КАГ. Решить данный вопрос должен врач.

Процедура баллонной ангиопластики со стентированием (ТБКА).

В последние годы увеличивается число случаев внезапной смерти у пациентов с поражением коронарных артерий. Поражение артерий, кровоснабжающих сердце ведёт к их стенозу и обструкции; в результате нарушается кровоснабжение сердечной мышцы. Как правило, причиной подобного сужения является наличие атеросклеротической бляшки на стенке артерии.

Эти жировые отложения и ведут к уменьшению поступления кислорода к сердцу. Когда кровоснабжение миокарда опускается ниже определённого уровня требуется проводить медикаментозное лечение. На фото представлено поражение коронарной артерии.

Основным не хирургическим путём восстановления просвета коронарной артерии является проведение Чрезкожной транслюминарной коронарной баллонной ангиопластики. Вы можете судить о сути этой манипуляции исходя из её названия:

Чрезкожная – обозначает, что введение катетера в сосуд осуществляется через прокол кожи.

Транслюминарная – означает, что все манипуляции проводятся через коронарные артерии.

Коронарная – означает, что воздействию подвергается коранарная артерия, то есть артерия, кровоснабжающая сердце.

Ангиопластика – означает, что производится восстановление просвета сосуда (при помощи баллона).

Термин «баллонная» означает, что восстановление просвета поражённой артерии (показана на рисунке) происходит путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием.

Для установки стента используется специальный катетер. Вопрос о проведении баллонной ангиопластики и стентирования решается после получения результатов коронарографии – изображения коронарных артерий. Для этого в просвет коронарной артерии при помощи катетера вводится контраст.

Процедура баллонной ангиопластики может быть выполнена как одномоментно при коронарографии, так и через некоторое время (но не более чем через 6 месяцев, так как за это время могут произойти изменеия ангиографической картины). Преимуществом одномоментной ангиопластики является меньшая травматичность (артерия пунктируется один раз). Преимуществом отсроченной ангиопластики является возможность более точно подобрать стент (тип, длина, диаметр). Выбор процедуры в каждом конкретном определяется врачом, проводящим коронарографию.

Процедура проведения ТБКА

После проведения предварительного обследования (анализы, ЭКГ, ЭХО КГ, изотопная диагностика), Вам необходимо принять душ, сбрить волосы в области паха (при доступе через бедренную артерию). Следует отказаться от завтрака, или завтрак должен быть лёгким. Нужно иметь 1.5-2 литра минеральной воды без газа и новую видеокассету (или чистый CD-диск с возможностью записи).

Когда катетер достигнет места стеноза, Вы можете почувствовать дискомфорт за грудиной, это является нормальным явлением. Во время раздувания баллона может появиться боль. Врач может попросить задержать дыхание на несколько секунд.

После проведения процедуры пациент переводиться в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения за ЭКГ, показателями крови и местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий катетер (интродьюсер), который затем удаляется врачом. Накладывается давящая повязка на место пункции. В это время не разрешается сгибать ногу. На следующий день пациента переводят в палату, снимают повязку и разрешают ходить.

Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.

Первые несколько дней после проведения ТБКА нужно несколько ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности).

Возможные осложнения и риск.

Если Вы следуете рекомендациям врачей, риск от процедуры минимален. В случае осложнений немедленно будет оказана помощь в полном объёме (вплоть до экстренной операции коронарного шунтирования.).

  • Кровотечение в месте пункции.
  • Нарушение ритма сердца.
  • Аллергическая реакция на контраст.
  • Тромбоз коронарной артерии в месте баллонирования.
  • Развитие инфаркта миокарда.

Врач может изменить терапию (например отменить нитраты, бета-блокаторы, назначить средства, влияющие на свёртываемость крови). Впоследствии мы рекомендуем периодически проходить обследование – лабораторные исследования, ЭКГ, нагрузочный тест, изотопная диагностика и др.

Рекомендации после операции стентирования коронарных артерий

После выписки избегайте напряженной деятельности и тяжелой физической работы несколько дней. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухлым иметь небольшие кровоподтеки.

Обратитесь к врачу, если:
— Вы заметили кровотечение, новые кровоподтеки или сильную припухлость в области пункции и установки катетера;
— Вы чувствуете нарастающую боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;
— В области пункции и установки катетера появилось покраснение и возникла лихорадка;
— Изменилась температура или цвет ноги / руки, через которую была проведена процедура;
— Вы чувствуете боль в груди или одышку.

Источник: www.cardioplaneta.ru