Немая ишемия миокарда симптомы

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Безболевая ишемия миокарда является особой формой ИБС, при которой есть объективные патологические изменения в кровоснабжении сердечной мышцы без боли. Именно в безболезненности заключается коварство патологии и выявить ее можно только при объективном исследовании в больнице, где их фиксируют. Зачастую безболевая форма ИБС имеет неблагоприятный прогноз, но при своевременной постановке диагноза и изменении образа жизни, лекарственной терапии, это можно изменить.

Особенности патологии

Бессимптомная ишемия миокарда — это довольно распространенная патология, от которой страдает практически 35% всего населения планеты. Ишемия сердца безболевая, как и стенокардия, может возникнуть из-за комбинаций самых разных причин. Это может быть как стеноз, так и проблемы с агрегацией тромбоцитов.

Важно! У каждого больного с безболезненной ишемией диагностируют множественные поражения коронарных артерий крайне тяжелой формы.

Безболевая ишемия миокарда диагностируется у:

  • 55% пациентов, имеющих стабильную стенокардию;
  • 75% пациентов с нестабильной стенокардией;
  • 60% больных на застойную сердечную недостаточность с ишемическом генезом;
  • 60% курильщиков, в то время, когда у некурящих это показатель всего 35%;
  • 30% больных сахарным диабетом.

Группы риска разделяют на тех, кто:

  • перенес инфаркт миокарда;
  • имеет несколько факторов риска ИБС, особенно при выраженных эпизодах ББИМ;
  • страдает от ИБС и гипертонии;
  • болен сахарным диабетом;
  • страдает от ИБС и хронической, обструктивной патологии легких;
  • работает на рисковых и стрессовых работах, как водители, летчики или врачи и т. п.

Причины развития

Немую ишемию могут спровоцировать тандемы разных факторов. Однако основными из них считают:

  1. Стеноз коронарных сосудов, который чаще всего возникает из-за атеросклероза в артериях сердца. Ее диагностируют у половины больных с БИМ, разниться только выраженность. Также это, может быть, последствие системного васкулита или ракового новообразования.
  2. Ангиоспазм венечных артерий, возникающий при снижении выработки сосудами вазодилатирующих веществ с увеличением выброса вазоконстрикторнарных субстанций. Чаще при стрессе или большой физической нагрузке.
  3. Тромбоз коронарных артерий, возникающий от изъязвлений атеросклеротических бляшек в сосудистой системе, тромбов в кровотоке, проблемах со свертыванием тромбоцитов. При частичном перекрытии сосудистого просвета возникают признаки ишемии с болью и без, а при полном — инфаркт миокарда.

Формы

Кардиологи для оценки состояния пациентов в БИМ как на стадии диагностирования, так и для лечения используют следующее разделение патологии по формам:

  1. Первая, имеющая точный диагноз, при этом у больного не приступов патологии. Ритм сердца не имеет патологий, как и сердечной недостаточность застойного типа.
  2. Вторая, при которой нет стенокардии сопутствующего типа, но с ИМ в анамнезе.
  3. Третья, имеющая и стенокардию, и вазоспазмы. У таких пациентов за 24 часа, может, случиться как приступ болевой ишемии, так и безболевой.

Проявления

Опасность патологии в абсолютном отсутствии симптомов. Выявить это явление пациент или врач, может, только при наличии диагностированной стенокардии, ИБС и/или ИМ в медицинской карте или обнаружив его случайно. Чаще это показывает плановое ЭКГ. У 70% людей после инфаркта миокарда или с ИБС случается 4 приступа безболевой ишемии на один болевой.

Как диагностируют

Диагностика патологии основана на инструментальных методах, которые дают четкую информацию об ишемическом поражении сердечной мышцы. Диагноз «безболевая ишемия миокарда» ставят на основании результатов:

  1. ЭКГ, когда больной полностью спокоен и расслаблен. Именно эта методика является и простой, и доступной, и эффективной. Аппарат показывает изменения в работе сердца, которые характерны для ишемической болезни. Минус методики — точные данные можно получить только, если пациент находится в состоянии покоя, ведь нередко БИМ возникает сугубо при физических нагрузках.
  2. ЭКГ-мониторинг холтеровского типа дает больше информации, чем предыдущая методика, т. к. может использоваться в привычной для больного деятельности. Покажет не только сами эпизоды безболевой ишемии, но и их длительность с учетом любой деятельность и эмоционального состояния.
  3. Велоэргометрия, фиксирует ЭКГ и АД при планомерном увеличении нагрузки. Чем выше ЧСС, тем больше организму нужно кислорода, а при ишемии кровоснабжение нарушено, что зафиксирует электрокардиограф.
  4. Коронарография — основная методика при БИМ, т. к. дает информацию и о патологии, и о ее связи с коронарными артериями. Это помогает в определении природы болезни, насколько сужены сердечные артерии и степень поражения сосудистого русла, что позволит подобрать нужный метод терапии.
  5. Стресс-ЭХОКГ, который выявляет проблемы с сердцем при нагрузке на организм, показывая асинхронность работы миокардита с остальными участками сердца.
  6. ОФЭКТ миокарда — КТ эмиссионного типа, которое оценивает снабжение миокарда кровью на микроциркуляторном уровне, насколько повреждены миоциты, есть ли рубцы.
  7. ПЭТ-КТ информирует о глубине и площади патологий кровоснабжения в миокарде даже на уровне мельчайших функций эндотелия, который свойственен для скрытого атеросклероза.

Лечение

Терапию строят на комбинации консервативного лечения, медикаментозного и хирургического. Последнее используется только в тяжелых случаях.

Консервативное

Первая рекомендация врача при такой болезни — полный отказ от физических нагрузок и сбалансированности эмоционального состояния.

При это двигательная активность должна быть, какой будет ее уровень решит доктор. Обязательно последуют изменения в рационе, чтобы привести в норму углеводный и жировой обмен, а значит углеводы и животные жиры нужно существенно урезать.

При этом нужно увеличить потребление молочной продукции, рыбных, овощных и фруктовых блюд. Если диагностировано ожирение, нужно будет контролировать калорийность рациона для снижения массы тела. Полный отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное

Чтобы не возникла инвалидность, врачи медикаментами стараются поддержать работу миокарда на должном уровне. Для этого используют:

  1. Бета-блокаторы, которые снижают ЧСС, помогают миокарду лучше переносить физические нагрузки и обладают выраженным антиангинальным действием. С ними приступы любого вида ишемии становятся реже, что дает хороший прогноз больному.
  2. Антагонисты кальция, которые приводят к нормализации сердечного ритма за счет расширения артерий коронарного и периферического типа и уменьшения ЧСС. Угнетая метаболические процессы, делают толерантность сердца выше к любой физической нагрузке.
  3. Нитраты, которые делают сопротивления в артериях коронарного типа меньше. Это приводит к стимуляции коллатерального кровотока с переводом его в пораженные участки миокарда. Просвет в сосудах венечного типа становится шире, приводя к кардиопротекторному эффекту.
  4. Нитратоподобные вазодилататоры, которые стимулируют высвобождение оксида азота, расширяющего сосуды и артерии. Это приводит к улучшению кровоснабжения миокарда, но не лечит причину патологии.
  5. Статины, влияющие на атеросклероз, который нередко приводит к безболевой ишемии.
  6. Ингибиторы АПФ с выраженными кардио и вазопротекторными свойствами, приводящими потребность миокарда в кислороде и его обеспечение в сбалансированное состояние.
  7. Антитромбоцитарные средства, предотвращающие формирование тромбоза. Именно их назначают в первую очередь после инфаркта миокарда и при установленном диагнозе «безболевая ишемия» и при гипертоническом кризе.

Хирургическое

Эта методика призвана восстановить нормальную или близкую к нормальной работу миокарда. Для этого используют АКШ или стентирование артерий коронарного типа.

Какую методику выберет врач зависит от текущего состояния пациента, насколько поражены артерии сердца и их протяженности, есть ли сопутствующие патологии, велика ли площадь ишемии в миокарде.

После процедуры риск рецидива ниже на 30% и на четверть снижается риск смерти из-за патологии.

Читайте также:  Какие лекарства принимать после инсульта головного мозга

Осложнения и прогноз

Полностью благоприятного прогноза больным с безболевой ишемией ждать не стоит. Если ее не лечить, то инвалидность обеспечена, как и внезапная коронарная смерть.

Статистика гласит, что эта патология приводит к развитию аритмии и сердечной недостаточности хронического типа как минимум в 2 раза, а летального исхода в 6 раз. Это приводит к тому, что кардиологи уделяют проблем максимальное внимание, т. к. своевременное выявление болезни дает неплохой шанс на сохранение жизни человека, а профилактика способствует ее исключению.

Патология не менее опасна, чем ее болевая родственница, т. к. нарушение коронарного русла идет в обоих случаях. Но скрытное течение приводит к коварству патологии и печальному исходу в дальнейшем. Больной даже не догадывается о проблеме, что существенно оттягивает лечение. Это грозит развитием:

  • стенокардии;
  • тяжелой аритмии;
  • сердечной недостаточности;
  • внезапному летальному исходу.

Профилактика

Чем раньше будет выявлена патология, тем выше шансы на жизнь у больного. Поэтому лучшей профилактикой болезни являются регулярные обследования у кардиолога, особенно после 45 лет. Если выявить ишемический эпизод на ранней стадии, то терапия снизит ЧСС и катастрофу, к которой она может привести.

Откажитесь от вредных привычек, ведите правильный образ жизни и питайтесь сбалансировано, это поможет в профилактике безболевой ишемии. Дети с патологиями сердца должны стоять на строгом медицинском учете, т. к. они входят в группу риска, как и люди в возрасте. На родителях лежит тяжелая ноша потому, чтобы жизнь их детей была нормальной.

Источник: kardiopuls.ru

Что такое немая ишемия, и чем она опасна?

Не секрет, что самыми опасными являются те заболевания, при которых наблюдаются достаточно серьезные нарушения и проблемы в человеческом организме, но, какие-либо дискомфортные или болевые ощущения отсутствуют. Ярким примером по праву считается немая ишемия.

Во время такого заболевания нет приступов стенокардии, а значит, в большинстве случаев, человек не видит причин обращения к специалисту.

Именно по этой причине, лечение крайне редко начинают своевременно. К сожалению, несвоевременное выявление болезни и назначение правильного лечения зачастую приводят к фатальным последствиям.

Несмотря на большие достижения современной медицины, даже сейчас специалисты затрудняются дать точный ответ о причинах возникновения данного заболевания. Одновременно с этим, выделяют несколько основных вариантов:

  • притупление, или же напротив, обострение болевых ощущений, или говоря иначе, изменение болевого порога;
  • сахарный диабет, сопровождаемый поражением вегетативной функции сердечной системы;
  • различные проблемы в сердечно-сосудистой системе.

Помимо всего прочего, нередки случаи, когда после инфаркта миокарда выясняется, что у больного уже на протяжении некоторого времени наблюдается именно безболевая ишемия.

Разновидности

Специалисты подразделяют сердечное заболевание на 2 основных типа:

  • болезнь сердца, во время которой у человека фактически отсутствуют какие-либо болезненные ощущения;
  • болезнь сердца, при развитии которой у человека возникают периодические болевые ощущения.

Стоит также отметить, что наиболее распространенным вариантом данного заболевания является ситуация, когда у больного наблюдается один из видов стенокардии.

Основные признаки

Как уже было сказано выше, ярко выраженные симптомы просто отсутствуют. По сути, единственный основной признак – отсутствие болевых ощущений. Одновременно с этим, специалисты настоятельно рекомендуют обратить особое внимание на наличие следующих ощущений и внешних проявлений:

  • периодическая тахикардия;
  • кожа или слизистая приобретают синий оттенок;
  • периодическая аритмия;
  • резкое снижение артериального давления;
  • возникновение отдышки;
  • частое появление изжоги;
  • периодическая слабость в левой руке;
  • изменение болевого порога (в большинстве случаев, человек становится более чувствительным к различным проявлениям боли).

Диагностика

Для того чтобы выявить безболевую ишемию, необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к специалисту. На данный момент, существует несколько основных способов выявить данное заболевание:

  1. ЭКГ. Работа сердца должна контролироваться непрерывно на протяжении суток.
  2. Стресс-Эхо КГ. Благодаря этому методу специалисты могут проверить все функции сердечно-сосудистой системы и ее структуры.
  3. Взятие проб с использованием специальных препаратов.
  4. Исследование на основе РНК.
  5. Стимулирование сердца с использованием электричества. Данный метод является не только диагностическим, но и лечебным.
  6. Физическая нагрузка. Пациенту, у которого есть подозрение на заболевание немой ишемией, предлагается выполнить ряд упражнений, или же дать нагрузку всему организму, но сделать это несколькими разными методами.

к содержанию ↑

Лечение

Учитывая тот факт, что специалисты в области медицины до сих пор не смогли полностью изучить безболевую ишемию, единого мнения о том, как именно должно проходить лечение, просто не существует.

На протяжении некоторого времени, больным давали антиангинальные препараты. Такой подход, разумеется, возымел некоторое воздействие, однако, число летальных исходов тоже резко увеличилось.

Бета-адреноблокаторы снижают выработку адреналина

Одним из методов лечения, который уже доказал свою эффективность, является прием препаратов, блокирующих выработку адреналина. По сути, такой подход позволяет нейтрализовать фатальную реакцию организма, благодаря чему достигается действительно хороший результат.

Учитывая тот факт, что заболевание не сопровождается болевыми ощущениями и приступами, эффект от того или иного метода лечения увидеть достаточно сложно, а зачастую, просто невозможно. Единственной возможностью определить результат является проведение повторного обследования, которое позволит получить подробную картину происходящего и произвести оценку состояния и функционирования сердечно-сосудистой системы.

Как показывает практика, одним из наиболее эффективных вариантов, на данный момент, является лечение различными препаратами.

Последствия

Хотя при заболевании немой ишемией пациенты не страдают от болевых ощущений, это полностью «компенсируется» негативными последствиями. Как показали исследования, у тех пациентов, безболевая ишемия у которых была выявлена с использованием различных тестов и проверок, связанных с физическими упражнениями, наблюдалась крайне высокая вероятность летального исхода.

Помимо всего прочего, смертность таких пациентов была в 12 раз выше, чем от внезапной сердечной смерти, почти в 2 раза чаще, чем от инфаркта (фатального) и в 13,5 раз чаще, чем впоследствии инфаркта (нефатального).

К группе максимального риска относятся те больные, у которых общая (в сумме) суточная длительность инфаркта миокарда (независимо от фатальности) превышает 60 минут. Как показывает практика, именно у них наблюдается фатальное поражение сердечно-сосудистой системы, а также повышенный риск развития сердечной недостаточности и аритмии.

Профилактика

Для того чтобы снизить риск развития немой ишемии к минимуму, специалисты настоятельно рекомендуют максимально ограничить негативное воздействие различных факторов. Такой подход включает в себя несколько основных действий:

  1. Необходимо уделить особое внимание стабильности артериального давления. Именно поэтому, в отдельную группу риска попадают те, у кого наблюдаются регулярные «колебания» в давлении.
  2. Отказ от различных вредных привычек – курения, употребления алкоголесодержащих напитков и прочего.
  3. Тщательный контроль над лишним весом. При наличии лишних килограммов, специалисты рекомендуют изменить существующий рацион питания и привести вес в норму.
  4. Занятия спортом. Это не значит, что организму нужно регулярно давать большие нагрузки, но, одновременно с этим, поддерживать тонус и хорошую физическую форму все же необходимо.
  5. Сведение психологических и эмоциональных перегрузок к минимуму. Это указывает на то, что следует сделать все возможное, чтобы не допустить скандалов, ссор, стрессов и иных психоэмоциональных проявлений агрессии.
  6. Учитывая тот факт, что организму каждого человека требуются витамины и полезные вещества, необходимо соответствующим образом изменить рацион питания, сделав его максимально соответствующим.
  7. Периодическое посещение специалиста, с целью постоянного контроля над уровнем холестерина, инсулина и сахара в крови. Помимо всего прочего, не рекомендуется оставлять без внимания такие показатели как гемоглобин и адреналин.
  8. Регулярное посещение специалистов, которые проведут максимально полную диагностику состояния организма и дадут соответствующие рекомендации.
Читайте также:  Сосудистая дистония у грудничка

Разумеется, соблюдение вышеуказанных нюансов требует немалых затрат времени и сил, а многим потребуется еще и терпение. Но, если учесть тот факт, что безболевую форму ишемии крайне сложно выявить, именно соблюдение рекомендаций зачастую помогает просто избежать ее развития.

Источник: cardio-life.info

Немая ишемия миокарда симптомы

Бессимптомная ишемия миокарда

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда (ББИМ) является временным нарушением обменных процессов, кровоснабжения и электрической активности сердца. Патология не сопровождается одышкой, болью и иными симптомами. В международной классификации болезней бессимптомная ишемия миокарда имеет код I25.6. Патология может протекать самостоятельно или сопровождаться другими болезнями. Обычно страдают от нее пожилые люди и больные с сахарным диабетом.

Причины бессимптомной ишемии миокарда

Основные причины безболевой ишемии – атеросклеротические поражения сосудов. Бляшки на стенках сужают сосуды. Это приводит к нарушению кровоснабжения сердца. Также ишемия может возникать на фоне спазма коронарных сосудов.

Спровоцировать развитие патологии могут:

повышенное артериальное давление;

малоподвижный образ жизни;

высокий уровень холестерина в крови и др.

Специалисты выявили, что большое влияние на развитие патологии оказывает и наследственный фактор. Особое внимание здоровью следует оказывать в том случае, если в семье кто-то уже страдает от ишемической болезни сердца.

Классификация заболевания

Специалисты выделяют 2 основные формы безболевой ишемии:

Особенностью патологии является то, что пациент чувствует себя здоровым. Он может не знать о проблеме до тех пор, пока не начнут развиваться осложнения.

В некоторых случаях заболевание сопровождается:

Обычно пациенты не обращают внимания на симптом, который проявил себя однократно!

Между тем, патология прогрессирует! Она может перейти в новую форму и ярко проявить себя приступами боли.

К осложнениям заболевания относят:

нарушения сердечного ритма;

хроническую сердечную недостаточность;

В некоторых случаях ишемия становится причиной внезапной смерти. Медицинскими работниками прогноз патологии без адекватной терапии оценивается как неблагоприятный. Это обусловлено тем, что смертность достигает 35%.

Диагностика бессимптомной ишемии миокарда

Очень часто ишемию миокарда обнаруживают случайно, в ходе полного обследования.

Если пациент приходит на прием с подозрением на патологию, то диагностика проводится комплексно.

2 МСКТ. Данная современная методика позволяет сканировать сердце и коронарные сосуды. Она является самой информативной и дает возможности для уточнения данных, полученных в рамках ЭхоКГ. В рамках исследования оценивается функционирование сердечных камер и клапанов, обнаруживается коронарный атеросклероз и иные патологии.

Лечение бессимптомной ишемии миокарда

Лечение бессимптомной ишемии миокарда основано на эффективном сочетании немедикаментозных средств и медикаментозной терапии.

Такие методы позволяют устранить стрессы и их последствия. Пациенту назначают лечебную физкультуру, правильное питание. Больной должен отказаться от приема алкоголя и курения.

Эти методы терапии ишемии миокарда направлены на улучшение или восстановление нормального тока крови.

Обычно больным назначают препараты, которые:

сокращают свертываемость крови;

расширяют сосуды сердца;

снижают уровень холестерина;

уменьшают нагрузку на миокард.

Методики включают и эффективную терапию сопутствующей гипертонии.. Для нормализации ритма сердца рекомендованы противоаритмические препараты.

Если заболевание обнаружено на позднем сроке и лекарственная терапия не дает желаемого результата, проводится оперативное вмешательство в специализированных стационарах.

К базовым операциям относят:

Профилактика патологии сводится к:

полному отказу от курения;

регулированию потребления алкоголя;

исключении стрессовых ситуаций;

поддержании оптимальной массы тела.

Также людям, склонным к любым патологиям сердечно-сосудистой системы, рекомендуют соблюдать нормальную физическую активность. Нагрузки должны быть регулярными. Достаточно небольшого комплекса упражнений.

Проведение профилактики невозможно без:

отказа от жареных, жирных и консервированных продуктов;

дополнения рациона свежими фруктами и овощами;

контроля сахара крови и холестерина;

употребления продуктов, содержащих омега-3 кислоты.

Важно! При склонности к развитию патологии следует регулярно посещать кардиолога. Обычно достаточно 2 приемов в год. Они будут профилактическими и не займут много времени. Регулярно обращаясь к врачу, вы сможете сохранить не только здоровье, но и жизнь, вовремя обнаружив любую сердечную патологию!

Преимущества клиники

Обращаясь в “Клинику Современной Медицины ИАКИ”, вы можете рассчитывать на:

помощь группы врачей;

высокую квалификацию всех специалистов;

соблюдение медицинской этики;

доступность любых услуг.

Каждый пациент сможет быстро пройти качественное обследование, получить внимание персонала при лечении. Мы придерживаемся личностно-ориентированного подхода. Каждый пациент ценен нам, прежде всего, как личность, а не как больной с интересной историей болезни, или клиент, создающий материальное благополучие специалиста!

В нашей клинике вы не тратите деньги на терапию, а инвестируете их в свое здоровье!

Источник: biyxoru.ru

Бессимптомная ишемия миокарда

возможность немого инфаркта миокарда представляется несомненной.

Возможность бессимптомной (немой) ишемии миокарда подтверждается :

(1) во-первых, расхождением между выявлением объективных изменений в сердечной мышце с помощью эхокардиографических, радиоизотопных и других методов исследования и отсутствием специфических анамнестических сведений, получаемых от пациента, которые могли бы указывать на факт перенесенной острой ишемии миокарда:

• в ряде случаев при холтеровском мониторировании ЭКГ выявляют типичные для ишемии миокарда эпизоды депрессии сегмента ST, в то время как пациент не предъявлял никаких жалоб;

• в Фрамингемском исследовании было показано, что среди лиц с рубцовыми изменениями миокарда на ЭКГ 25% не знали о том, что они перенесли инфаркт миокарда; 50% этих больных при сборе анамнеза не могли вспомнить какой-либо эпизод, который указывал бы на перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

• встречаются случаи, когда пациенту по тем или иным причинам снимают ЭКГ и отклонения от нормы не выявляют, но на кардиограмме, снятой через небольшой промежуток времени (несколько месяцев, год), выявляют несомненные рубцовые изменения (трудно представить себе, чтобы за такой короткий период человек не вспомнил эпизод в виде приступа одышки, пароксизма тахикардии, церебральных симптомов и т.д., который мог бы свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда).

(2) во-вторых, нагрузочными тестами, при проведении которых у некоторых пациентов с отсутствием клинических симптомов ишемии миокарда фиксируются несомненные электрокардиографические признаки недостаточности коронарного кровообращения;

(3) в-третьих, бессимптомное течение атеросклероза коронарных артерий подтверждается и морфологическими находками:

• так, выраженные стенозы коронарных сосудов обнаруживают при вскрытии, например, погибших в дорожных катастрофах; у этих людей не было стенокардии, и, что более объективно, нет признаков перенесенного инфарткта миокарда;

• бессимптомный стеноз коронарных артерий обнаруживают иногда в тех случаях, когда коронароангиография или мультиспиральная компьютерная томография проведена как часть стандартного обследования по какому-либо поводу – обычно перед операциями на сонных и других артериях или на клапанах сердца.

Читайте также:  Как сдать тромбоциты

( ! ) Можно полагать, что у ряда пациентов, у которых первым симптомом ишемической болезни сердца явился инфаркт миокарда, в действительности уже в течение более-менее длительного времени имелась немая ишемия миокарда. Это относится и к внезапной смерти.

При сравнении больных с немой ишемией миокарда с группами пациентов, страдающих стенокардией напряжения, не удалось выявить различия по возрасту, полу, наличию в прошлом инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, курения и некоторых других показателей. Как и при классической стенокардии, немые эпизоды ишемии возникают преимущественно в утренние часы.

Патогенез . Механизмы возникновения немой ишемии миокарда остаются не вполне ясными. Каждый из предполагаемых механизмов применимо лишь к некоторым больным с немой ишемией миокарда.

• Одним из предполагаемых механизмов является возможность повышения у таких больных порога болевой чувствительности (подтверждаемое раздражением пульпы зуба), однако повышение порога болевой чувствительности наблюдается далеко не у всех больных с немой ишемией.

• Другой объективно подтвержденный механизм возникновения немой ишемии миокарда (при проведении нагрузочных тестов) предполагает возможность существования легких эпизодов ишемии (с классической ишемической депрессией сегмента ST), которые клинически не проявляются. Но в случае усугубления этой же ишемии на фоне продолжающейся (в том числе нарастающей по интенсивности) нагрузки происходит дальнейшее углубление сегмента ST и появляются типичные стенокардические жалобы.

• У пациентов с сахарным диабетом, возможно, причина немой ишемии кроется в возникновении диабетической автономной (то есть вегетативной) полинейропатии нервного аппарата сердца, что подтверждается существенным увеличением у них частоты эпизодов как немой ишемии, так и немых инфарктов миокарда.

• Более легко объяснимо возникновение эпизодов немой ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда с образованием обширных рубцов. У таких больных афферентные пути могут оказаться разрушенными или замурованными в постинфарктных рубцах, и, таким образом, никакой болевой сигнал не может пройти и быть услышанным за этими «крепостными стенами». То же относится и к бессимптомному повторному инфаркту миокарда, если он возникает в зоне старых рубцов.

Отсутствие ясности в механизмах развития немой ишемии миокарда усугубляется возможностью протекания немой ишемии без изменений гемодинамики, то есть без увеличения числа сердечных сокращений и/или повышения артериального давления.

Следует отметить, что ночные эпизоды ишемии часто свидетельствуют о поражении ствола левой коронарной артерии или о двух- и трехсосудистом поражении.

Типы немой ишемии миокарда (P.F. Cohn, 1985) :

I тип – немая ишемия миокарда, не сопровождающаяся симптомами ИБС (некоторые из больных с таким типом ишемии перенесли немой инфаркт миокарда); данный тип ишемии крайне опасен и коварен, поскольку в отсутствие симптоматики эти пациенты не обращаются к врачу, и у них не принимаются профилактические меры по предотвращению прогрессирования ИБС и внезапной смерти;

I тип – немая ишемия миокарда, которая выявляется у больных, перенесших инфаркт миокарда; этот тип ишемии выделен в связи с тем, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, приступам стенокардии придается неблагоприятное прогностическое значение, особенно в раннем постинфарктном периоде, (!) равным образом это относится и к немой ишемии миокарда;

III тип – немая ишемия миокарда, которая выявляется наряду со стенокардией; это наиболее частый, но и наименее клинически значимый тип немой ишемии – даже не установив наличие немых эпизодов ишемии, врач знает, что эти больные страдают стенокардией определенного функционального класса, или нестабильной стенокардией, или вариантной стенокардией; тем самым он уже диагностирует болезнь и принимает меры к ее лечению; однако и в этом случае выявление немой ишемии имеет значение, поскольку может существенно изменять представление врача о тяжести ИБС и эффективности терапии (эпизоды немой ишемии имеются, по-видимому, не менее чем у 40% больных со стабильной стенокардией; по некоторым данным, их распространенность еще выше и возникают чаще чем чем приступы стенокардии).

Безусловно, важнейшим является вопрос о прогностическом значении немой ишемии. В большинстве исследований отвергается мнение о более благоприятном прогнозе при этом варианте ИБС. Прогностическое значение немой ишемии настолько существенно, что в совместных рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии спортивной медицины проведение теста с физической нагрузкой рекомендуется перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин в возрасте 45 лет и старше и у женщин старше 55 лет даже в отсутствие не только симптомов ИБС, но и факторов риска (G.Y. Balady и др., 1998).

Гипердиагностика немой ишемии . Если 20 – 30 лет назад приходилось внедрять в сознание практикующих врачей реальность существования немой ИБС, то в настоящее время скорее приходится встречаться с ее гипердиагностикой. При всей ценности холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочных тестов необходимо учитывать реальность ложноположительных результатов. Во многом диагностическая ценность данных холтеровского мониторирования зависит от того, имеется ли у данного пациента доказанная ИБС по другим клиническим данным, а также от наличия факторов риска. Так, «ишемические» изменения сегмента ST имеют, безусловно, различную диагностическую ценность у молодой женщины и у пожилого мужчины, обладающего несколькими факторами риска. Чем более вероятно наличие ИБС (тем более, если она доказана), тем большее значение надо придавать бессимптомной депрессии сегмента ST. И, наоборот, в группе лиц, у которых ИБС маловероятна, диагностировать немую ишемию миокарда лишь на основании депрессии сегмента ST было бы недостаточно. Следовало бы иметь подтверждение в виде положительного эхокардиографического нагрузочного теста или по данным радиоизотопного исследования перфузии миокарда, мультистиральной компьютерной томографии, не говоря уже о «золотом стандарте» (в настоящее время) — коронароангиографии. В целом следует учитывать б€ольшую чувствительность и специфичность нагрузочных тестов по сравнению с таковыми при холтеровском мониторировании. Так, по некоторым данным, у лиц с положительным нагрузочным тестом аналогичные изменения ЭКГ выявлялись при холтеровском мониторировании лишь в 25-30% случаев.

Лечение . В тех случаях, когда речь идет о сочетании немой ишемии и приступов стенокардии, как правило, уменьшение частоты немой ишемии миокарда происходит наряду с уменьшением частоты приступов стенокардии. В ряде исследованиях была показана эффективность атенолола, бисопролола, нифедипина, амлодипина в виде монотерапии и различных комбинаций -блокаторов и антагонистов кальция при немой ишемии миокарда. В целом все антиангинальные препараты показаны и при немой ишемии миокарда.

Естественно, возникает вопрос о возможных показаниях к инвазивным диагностическим процедурам и хирургическим методам лечения таких больных. Чем ниже толерантность к физической нагрузке, чем чаще и длительнее эпизоды немой ишемии миокарда, тем, естественно, больше показаний к коронароангиографии. Само собой разумеется, что все упрощается, когда речь идет о сочетании немой ишемии и приступов стенокардии. Далее в зависимости от анатомии коронарного русла возможен выбор из всех трех методов лечения. Причем отмечено, что у больных с немой ишемией миокарда как единственным проявлением ИБС сохранение эпизодов немой ишемии после инвазивных и хирургических вмешательств является, как это можно было ожидать, неблагоприятным прогностическим признаком.

1 Комментарий · 10179 1642″>

Источник: doctorspb.ru